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2024年6月13日19時(shí)27分，重慶市巫山縣某建設(shè)工程有限公司承建的銅鼓鎮(zhèn)高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田改造提升示范項(xiàng)目混凝土攪拌機(jī)施工現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)生一起因工人檢修攪拌機(jī)時(shí)操作不當(dāng)致其死亡的事故，事故導(dǎo)致1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)縣政府批準(zhǔn)，成立由縣政府辦公室、縣應(yīng)急管理局、縣公安局、縣總工會(huì)、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委和銅鼓鎮(zhèn)政府組成事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，全面開展事故調(diào)查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證等工作，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)事故責(zé)任者、事故責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改和防范措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，巫山銅鼓重慶市巫山縣某建設(shè)工程有限公司“6.13”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）項(xiàng)目概況及相關(guān)單位情況

工程名稱：巫山縣2023年銅鼓鎮(zhèn)銅鼓片區(qū)丘陵山區(qū)高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田改造提升示范項(xiàng)目施工+運(yùn)營(yíng)

工程立項(xiàng)批準(zhǔn)文號(hào)：重慶市農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)（渝農(nóng)〔2023〕34號(hào)）

開工時(shí)間：2024年1月30日

建設(shè)單位：重慶市巫山縣某農(nóng)業(yè)集團(tuán)有限公司、中國(guó)煙草總公司重慶市公司某分公司

監(jiān)理單位：深圳市某建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱某監(jiān)理公司）

總承包單位：重慶市巫山縣某建設(shè)工程有限公司（施工部分，以下簡(jiǎn)稱某公司）

專業(yè)分包單位：重慶某登建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱某登公司）

工程內(nèi)容：（1）施工部分：按照審核確認(rèn)的施工圖及招標(biāo)人要求（中標(biāo)后運(yùn)營(yíng)單位根據(jù)種植要求進(jìn)行設(shè)計(jì)調(diào)整，如有）完成施工圖范圍內(nèi)的田塊整治工程、土地平整工程、土壤改良工程、灌溉與排水工程、田間道路工程、竣工圖編制、配合竣工驗(yàn)收、檔案移交、質(zhì)量保修以及配合辦理新增耕地指標(biāo)驗(yàn)收入庫(kù)。其中煙葉生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施專項(xiàng)資金589.932萬(wàn)元，新增蓄水池、排水溝渠、新增管涵、路邊溝，配套引水溝、鋪設(shè)管道、新修田間道涵、田間道附屬工程、新建田間道錯(cuò)車道、新修田間道回車場(chǎng)、新建田間道Y/T型交叉口、項(xiàng)目公示牌工程等。（2）運(yùn)營(yíng)部分：負(fù)責(zé)本次1.2萬(wàn)畝高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田改造提升示范項(xiàng)目的運(yùn)營(yíng)，制定運(yùn)營(yíng)方案，自主開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。包括但不限于在項(xiàng)目范圍內(nèi)的公司加農(nóng)戶經(jīng)營(yíng)等方式，依法依規(guī)開展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，促進(jìn)項(xiàng)目區(qū)產(chǎn)業(yè)發(fā)展提檔升級(jí)，帶動(dòng)周邊群眾就近就地就業(yè)和持續(xù)穩(wěn)定增收。簽約合同價(jià)：51275572.95元。

專業(yè)分包內(nèi)容：完成合同工程量清單、設(shè)計(jì)圖紙及說(shuō)明、招標(biāo)文件（含補(bǔ)遺）等范圍內(nèi)全部建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模。合同金額：11866304.44元。

某公司，成立日期：1994年4月11日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150023*******72A；類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；法定代表人：廖某；注冊(cè)資本：陸仟陸佰萬(wàn)元整；住所：重慶市巫山縣巫峽鎮(zhèn)*號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：建設(shè)工程施工，住宅室內(nèi)裝飾裝修，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營(yíng)等。2023年11月24日取得由巫山縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D350010**6；資質(zhì)類別及等級(jí)：施工勞務(wù)不分等級(jí)（備案），建筑工程施工總承包叁級(jí)，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)；有效期至2023年12月31日。2023年5月18日取得由重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號(hào)：（渝）JZ安許證字〔2004〕00**73，許可范圍：建筑施工；有效期至2026年5月17日。

某登公司，成立日期：2020年1月8日；營(yíng)業(yè)期限：2020年1月8日至永久；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150023********X2H；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：馬某忠；注冊(cè)資本：壹仟貳佰萬(wàn)元整；住所：重慶市巫山縣高唐街道*號(hào)；經(jīng)營(yíng)范圍：各類工程建設(shè)活動(dòng)，公路管理與養(yǎng)護(hù)等。2024年2月27日取得由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D250***776；資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包貳級(jí)；市政公用工程施工總承包貳級(jí)；有效期至2029年2月22日。2024年月20日取得由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：D35***9492；資質(zhì)類別及等級(jí)：防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級(jí)；建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包貳級(jí)；有效期至2029年1月18日。2024年4月9日取得由重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書編號(hào)：（渝）JZ安許證字〔2021〕01**81；許可范圍：建筑施工；有效期至2027年4月8日。

某監(jiān)理公司，成立日期：1998年8月17日；營(yíng)業(yè)期限：1998年8月17日至永久；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440**********50G；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：劉某軒；住所：深圳市寶安區(qū)某街道；資質(zhì)等級(jí)：機(jī)電安裝工程監(jiān)理甲級(jí)，房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)等。2023年12月29日取得由廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證書編號(hào)：E244****64；有效期至2028年12月29日。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

巫山縣2023年銅鼓鎮(zhèn)銅鼓片區(qū)丘陵山區(qū)高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田改造提升示范項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目）銅鼓鎮(zhèn)葛家村施工區(qū)域于2024年5月12日后處于停工狀態(tài)。

2024年6月13日16時(shí)許，某登公司作業(yè)人員李某奎、李某銀、黃某均3人駕車到達(dá)銅鼓鎮(zhèn)葛家村施工區(qū)域，在未通知任何管理人員情況下檢修攪拌機(jī)。因攪拌機(jī)長(zhǎng)時(shí)間未使用，攪拌機(jī)所有人李某奎準(zhǔn)備調(diào)試后拆下攪拌機(jī)，再運(yùn)往其他工地使用。19時(shí)許，李某奎、黃某均從升斗扶梯先后爬上攪拌站操作平臺(tái)，李某奎首先將機(jī)油擦拭到攪拌機(jī)齒輪上，然后為方便更換鋼絲繩，李某奎將厚度1cm的模板和厚度3cm的木方疊加放置于攪拌機(jī)倉(cāng)上（模板未固定）搭建成一個(gè)臨時(shí)操作臺(tái)。李某奎攜帶鋼絲繩站到模板上，黃某均站在升斗扶梯處抽出攪拌機(jī)舊鋼絲繩。李某奎發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)鋼絲繩孔位不便于安裝新鋼絲繩，便面朝黃某均方向俯身去按攪拌機(jī)操作臺(tái)啟動(dòng)按鈕。啟動(dòng)按鈕同時(shí)控制機(jī)倉(cāng)內(nèi)齒輪與鋼絲繩提升機(jī)，因此啟動(dòng)后鋼絲繩孔位和機(jī)倉(cāng)內(nèi)齒輪同時(shí)運(yùn)行，攪拌機(jī)運(yùn)行幾秒后，李某奎下方的木方突然斷裂，模板隨即滑落，李某奎失穩(wěn)墜入攪拌機(jī)倉(cāng)內(nèi)。

黃某均聽(tīng)見(jiàn)李某奎呼叫后，立即趕到操作臺(tái)關(guān)停攪拌機(jī)，傷害持續(xù)約十秒，攪拌機(jī)停止運(yùn)轉(zhuǎn)。李某奎受到攪拌機(jī)機(jī)械傷害，大腿嚴(yán)重受傷造成大出血，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法止血。

圖1 事故攪拌機(jī)倉(cāng)

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

圖2 事故攪拌站

事故現(xiàn)場(chǎng)位于巫山縣銅鼓鎮(zhèn)葛家村7組（小地名：瓦屋塘），事故發(fā)生時(shí)李某奎正對(duì)攪拌機(jī)進(jìn)行檢修，攪拌站建設(shè)在村民趙某元房屋的正前方，攪拌站使用水泥磚砌墻（高2.07米），墻體上方用工字鋼和木板搭建的作業(yè)平臺(tái)（長(zhǎng)3.3米，寬2.75米）；作業(yè)平臺(tái)上方放置攪拌機(jī)，攪拌機(jī)由電機(jī)（長(zhǎng)0.8米，高0.4米）和攪拌機(jī)倉(cāng)（長(zhǎng)2.46米，寬2米，深1.3米）組成。事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)一斷裂的木方（長(zhǎng)2.02米，寬0.08米，厚度0.03米），斷裂處距末端0.75米；現(xiàn)場(chǎng)另見(jiàn)有一模板（長(zhǎng)1.08米，寬0.91米，厚度約0.01米）。事故發(fā)生時(shí)，木方橫向放置于攪拌機(jī)倉(cāng)上方，只比機(jī)倉(cāng)寬度多0.02米，模板放置于木方上方，李行奎未對(duì)模板和木方進(jìn)行固定。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和目擊人員詢問(wèn)，李某奎是站在模板上后，木方斷裂，李某奎墜入運(yùn)行中的攪拌機(jī)倉(cāng)內(nèi)。

圖3 現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)斷裂的木方

（四）人員傷亡及損失情況

該事故造成李某奎1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失為110萬(wàn)元。

李某奎，男，漢族，身份證號(hào)碼：500237*********739，住址：重慶市巫山縣騾坪鎮(zhèn)*號(hào)，2024年4月1日與某登公司簽訂《勞務(wù)協(xié)議》。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

2024年6月13日19時(shí)27分，事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人李某銀立即向班組負(fù)責(zé)人陳某林電話報(bào)告了事故情況。陳某林接報(bào)后立即電話報(bào)告某登公司管理人員潘某云。潘某云隨即將事故情況電話報(bào)告某登公司法定代表人馬某忠，并安排謝某莫撥打119救援電話和120急救電話。馬某忠接報(bào)后，立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)。銅鼓鎮(zhèn)政府工作人員接到報(bào)警電話后，會(huì)同當(dāng)?shù)嘏沙鏊窬巴掳l(fā)地點(diǎn)。14日18時(shí)30分，銅鼓鎮(zhèn)政府將事故情況書面報(bào)告縣應(yīng)急管理局。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

2024年6月13日19時(shí)27分，事故發(fā)生后，李某奎工友黃某均、李某銀立即斷開攪拌機(jī)電源，使其停止運(yùn)行，并電話告知陳某林事故情況。因李某奎卡在機(jī)倉(cāng)內(nèi)，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行移動(dòng)和救助，只能等待救援人員到達(dá)。19時(shí)58分，銅鼓鎮(zhèn)政府、銅鼓派出所、廟宇鎮(zhèn)消防隊(duì)、某登公司等單位組織人員陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，專業(yè)人員對(duì)李某奎進(jìn)行救援，將李某奎從機(jī)倉(cāng)內(nèi)救出。20時(shí)10分，廟宇鎮(zhèn)120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效，確認(rèn)李某奎無(wú)生命體征，20時(shí)18分宣布其死亡。

（三）事故善后情況

2024年6月14日3時(shí)55分，某登公司與李某奎的家屬在銅鼓鎮(zhèn)政府工作人員和律師的見(jiàn)證下簽訂工亡賠償協(xié)議，雙方約定某登公司向李某奎家屬賠償110萬(wàn)元，并于李某奎安葬后支付所有賠償款。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

經(jīng)調(diào)查某登公司事故報(bào)告、應(yīng)急處置、善后賠償?shù)卯?dāng)，社會(huì)面平穩(wěn)可控。

三、事故原因分析

通過(guò)各方調(diào)查取證，認(rèn)定造成該次事故的原因如下：

（一）直接原因分析

李某奎檢修攪拌機(jī)時(shí)冒險(xiǎn)作業(yè)，李某奎將厚度1cm的模板和厚度3cm的木方疊加放置于運(yùn)行的攪拌機(jī)倉(cāng)上方作為臨時(shí)操作平臺(tái)，且模板和木方未固定。李某奎站在模板上，木方受力斷裂，致使李某奎腳下打滑，木板滑落，墜入運(yùn)行的攪拌機(jī)倉(cāng)內(nèi)。

（二）間接原因分析

一是安全隱患排查不到位，使用無(wú)防護(hù)罩的攪拌機(jī)，未按攪拌機(jī)操作規(guī)程相關(guān)要求及時(shí)整改安全隱患。二是對(duì)李某奎等新入職工人安全教育培訓(xùn)不到位，未達(dá)到規(guī)定培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)且未進(jìn)行安全培訓(xùn)考核，未對(duì)李某奎等操作員進(jìn)行攪拌機(jī)操作規(guī)程的針對(duì)性培訓(xùn)[[1]]。三是臨時(shí)停工期間無(wú)停工方案，未對(duì)攪拌機(jī)實(shí)行專人管理，未對(duì)攪拌機(jī)電閘上鎖，致使工人李某奎擅自啟動(dòng)攪拌機(jī)。

（三）事故性質(zhì)

通過(guò)對(duì)本次事故直接原因和間接原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問(wèn)題

某登公司，高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目的專業(yè)分包單位。一是使用無(wú)防護(hù)罩的攪拌機(jī)作業(yè)，未按攪拌機(jī)操作規(guī)程相關(guān)要求及時(shí)整改安全隱患，在操作中采用無(wú)固定易損毀的木質(zhì)模板充當(dāng)防護(hù)罩。二是對(duì)李某奎等新入職工人安全教育培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定時(shí)長(zhǎng)且未進(jìn)行安全培訓(xùn)考核，未對(duì)李某奎進(jìn)行攪拌機(jī)操作規(guī)程的針對(duì)性培訓(xùn)。三是臨時(shí)停工期間未制定停工方案，未對(duì)攪拌機(jī)實(shí)行專人管理，未對(duì)攪拌機(jī)電閘上鎖管理。

某公司，高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目的總承包單位、建設(shè)方代表。一是安全隱患排查工作不到位，在日常安全管理中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)倉(cāng)無(wú)防護(hù)罩的安全隱患。二是對(duì)李某奎等新工人安全教育培訓(xùn)工作不到位，培訓(xùn)流于形式、未達(dá)到規(guī)定時(shí)長(zhǎng)，無(wú)針對(duì)性安全教育培訓(xùn)。

某監(jiān)理公司，高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目的監(jiān)理單位。監(jiān)理人員冒名頂替、監(jiān)理日志造假。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員任命書顯示專業(yè)監(jiān)理工程師為劉某，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際為代某春；代某春無(wú)監(jiān)理工程師資格證，不符合合同要求；監(jiān)理日志中駐地監(jiān)理工程師簽字欄均為代某春頂替劉某簽署。

五、監(jiān)管部門履職情況

銅鼓鎮(zhèn)政府，未按照《重慶市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室 重慶市減災(zāi)委員會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)信息報(bào)送和聯(lián)動(dòng)響應(yīng)工作的通知》（渝安辦〔2019〕84號(hào)）的相關(guān)要求，及時(shí)將事故信息進(jìn)行報(bào)送，經(jīng)調(diào)查屬于事故遲報(bào)。

經(jīng)調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村委員會(huì)及其監(jiān)管人員存在履職不到位的問(wèn)題。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

李某奎，某登公司從業(yè)人員。在攪拌機(jī)檢修時(shí)采用無(wú)固定易損毀的模板和木方作為臨時(shí)操作平臺(tái)，在運(yùn)行的攪拌機(jī)倉(cāng)上冒險(xiǎn)作業(yè)，墜入機(jī)倉(cāng)內(nèi)發(fā)生機(jī)械傷害事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在本次事故中已死亡，建議免于追究責(zé)任。

（二）對(duì)有關(guān)企業(yè)和人員處理建議

1. 某登公司，高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目的專業(yè)分包單位，臨時(shí)停工期間未制定停工方案，未對(duì)攪拌機(jī)實(shí)行專人管理，未對(duì)攪拌機(jī)電閘上鎖管理；使用無(wú)防護(hù)罩的攪拌機(jī)作業(yè)，未按攪拌機(jī)操作規(guī)程相關(guān)要求及時(shí)整改安全隱患，在操作中采用無(wú)固定易損毀的木質(zhì)模板充當(dāng)防護(hù)罩。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第三十四條第二款[[2]]和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十四條[[3]]，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[[4]]，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其給予行政處罰。

2. 某公司，高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目的總承包單位、建設(shè)方代表，對(duì)李某奎等新工人安全教育培訓(xùn)工作不到位，培訓(xùn)流于形式、未達(dá)到規(guī)定時(shí)長(zhǎng)，無(wú)針對(duì)性安全教育培訓(xùn)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和《住房城鄉(xiāng)建設(shè)部辦公廳關(guān)于貫徹落實(shí)〈國(guó)務(wù)院安委會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)工作的決定〉的實(shí)施意見(jiàn)》（建辦質(zhì)〔2013〕13號(hào)）第四條第（九）項(xiàng)，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其給予行政處罰。

3. 某監(jiān)理公司，高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目的監(jiān)理單位，監(jiān)理人員冒名頂替、監(jiān)理日志造假，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員任命書顯示專業(yè)監(jiān)理工程師為劉某，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際為代某春，代某春無(wú)監(jiān)理工程師資格證，不符合合同[[5]]要求；監(jiān)理日志中駐地監(jiān)理工程師簽字欄均為代某春頂替劉某簽署。其行為違反了《重慶市建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理辦法》（重慶市人民政府令第289號(hào)）第二十五條第五項(xiàng)[[6]]之規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其給予行政處罰。

4. 馬某忠，某登公司法定代表人、負(fù)責(zé)人，對(duì)李某奎等新入職工人安全教育培訓(xùn)不到位，培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定時(shí)長(zhǎng)且未進(jìn)行安全培訓(xùn)考核，未對(duì)李某奎進(jìn)行攪拌機(jī)操作規(guī)程的針對(duì)性培訓(xùn)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)[[7]]之規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[[8]]之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其給予行政處罰。

5. 代某銀，某登公司安全員，隱患排查履職不到位，在生產(chǎn)過(guò)程中對(duì)工人采用無(wú)固定易損毀木質(zhì)模板作為防護(hù)罩的行為坐視不管。其行為違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十七條第七項(xiàng)[[9]]之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十二條[[10]]、第五十八條第二項(xiàng)[[11]]之規(guī)定，建議由縣應(yīng)急管理局對(duì)其給予行政處罰，后移交縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)處理。

6. 冉某正，某公司派駐高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目經(jīng)理。對(duì)李某奎等新工人安全教育培訓(xùn)工作不到位，培訓(xùn)流于形式、未達(dá)到規(guī)定時(shí)長(zhǎng)，無(wú)針對(duì)性安全教育培訓(xùn)。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項(xiàng)[[12]]之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《重慶市運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”辦法（試行）》的規(guī)定，建議移交縣紀(jì)委監(jiān)委處理。

7. 黃某，某公司派駐高標(biāo)準(zhǔn)農(nóng)田項(xiàng)目安全員，安全隱患排查工作不到位，在日常安全管理中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)攪拌機(jī)倉(cāng)無(wú)防護(hù)罩的安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項(xiàng)[[13]]之規(guī)定，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《重慶市運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”辦法（試行）》的規(guī)定，建議移交縣紀(jì)委監(jiān)委處理。

8. 張某軍，某公司董事長(zhǎng)，存在履職不到位的問(wèn)題。鑒于國(guó)企改革，到崗履新職時(shí)間短，建議其就項(xiàng)目安全監(jiān)管履職不到位的問(wèn)題向縣政府作出書面檢查。

9. 廖某，某公司總經(jīng)理，存在履職不到位的問(wèn)題。鑒于國(guó)企改革，到崗履新職時(shí)間短，建議其就項(xiàng)目安全監(jiān)管履職不到位的問(wèn)題向縣政府作出書面檢查。

（三）其他單位處理建議

銅鼓鎮(zhèn)人民政府，未按照《重慶市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室 重慶市減災(zāi)委員會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)信息報(bào)送和聯(lián)動(dòng)響應(yīng)工作的通知》（渝安辦〔2019〕84號(hào)）的要求，及時(shí)將事故信息進(jìn)行報(bào)送，屬于事故遲報(bào)，依據(jù)《重慶市運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”辦法（試行）》的規(guī)定，建議將相關(guān)人員移交縣紀(jì)委監(jiān)委處理。

七、事故防范及整改措施

為從該次事故中深刻吸取教訓(xùn)，避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，提出如下建議：

（一）某登公司要深刻汲取本次事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

（二）某公司應(yīng)嚴(yán)格要求作業(yè)人員按照制定的各類《專項(xiàng)施工方案》及相關(guān)制度進(jìn)行作業(yè)，落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

（三）銅鼓鎮(zhèn)政府事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，單位和個(gè)人對(duì)事故不得遲報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)或者瞞報(bào)。

特此報(bào)告

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巫山銅鼓重慶市巫山縣某建設(shè)工程有限公司

“6.13”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2024年8月12日