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        [索 引 號(hào)]
        11500237MB1511398M/2023-00048
        [ 主題分類 ]
        應(yīng)急管理
        [ 體裁分類 ]
        突發(fā)公共事件(應(yīng)急處置)
        [ 發(fā)布機(jī)構(gòu) ]
        巫山縣應(yīng)急管理局
        [ 發(fā)字文號(hào) ]
        [ 標(biāo)  題 ]
        巫山龍門重慶某建設(shè)工程有限公司“10.7”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
        [ 成文日期 ]
        2023-12-04
        [ 發(fā)布日期 ]
        2023-12-04
        [ 有 效 性 ]

        巫山龍門重慶某建設(shè)工程有限公司“10.7”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

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        巫山龍門重慶某建設(shè)工程有限公司“10.7”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

        2023年10月7日,由重慶某建設(shè)工程有限公司承建的海成·水岸星座(一期)工程,發(fā)生一起高處墜落事故,致程某死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元。

        依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),經(jīng)縣政府批準(zhǔn),成立由縣應(yīng)急局牽頭,縣公安局、縣總工會(huì)、縣住房城鄉(xiāng)建委、龍門街道辦事處等單位組成的事故調(diào)查組,并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委參與,依法開展事故調(diào)查工作。

        事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則,全面開展事故調(diào)查,通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任,提出對事故責(zé)任者、責(zé)任單位的處理建議,總結(jié)事故教訓(xùn),提出防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

        一、工程及事故相關(guān)單位概況

        (一)工程概況

        海成·水岸星座(一期)總包工程是2022年9月8日重慶某置業(yè)有限公司和重慶某建設(shè)工程有限公司簽訂的《建設(shè)工程施工合同》中的內(nèi)容。該工程位于重慶市巫山縣龍門街道龍水村臨3號(hào),工程內(nèi)容為海成·水岸星座(一期)1#、2#、S1#、S2#、S3#、S5#樓及地下車庫等配套設(shè)施的總包工程施工圖所包含的基礎(chǔ)工程、主體工程、初裝修、電氣設(shè)備安裝、給排水工程、消防、電梯、空調(diào)安裝工程、智能化設(shè)施工程、通風(fēng)、排油煙工程、園林景觀綠化及鋪裝工程、污水處理工程、生化池、邊坡?lián)鯄案綄僭O(shè)施等所有工程內(nèi)容。該工程于2022年9月23日取得由縣住房城鄉(xiāng)建委頒發(fā)的《建筑工程施工許可證》,編號(hào):5002**********0101,總建筑面:72424.75㎡,地上建筑面積:55044.51㎡,地下建筑面積:17380.24㎡。計(jì)劃開工日期:2022年8月25日,計(jì)劃竣工日期:2025年3月15日。簽約合同價(jià)為¥116425682.6元。

        (二)工程參建各單位

        建設(shè)單位:重慶某置業(yè)有限公司

        勘察單位:重慶某勘測設(shè)計(jì)有限公司。

        設(shè)計(jì)單位:重慶某建筑規(guī)劃設(shè)計(jì)有限公司。

        施工單位:重慶某建設(shè)工程有限公司。

        監(jiān)理單位:重慶市某工程監(jiān)理有限公司。

        (三)事故相關(guān)單位概況?? ?

        1.重慶某建設(shè)工程有限公司(以下簡稱“某公司”)。成立日期:1997年1月16日;營業(yè)期限:1997年1月16日至永久;公司類型:有限責(zé)任公司;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:915**********4249H;住所:重慶市萬州區(qū)**號(hào);注冊資本:捌仟壹佰陸拾貳萬元整;法定代表人:何某。經(jīng)營范圍:從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù),銷售建筑材料。2021年10月11日取得由住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《建筑企業(yè)資質(zhì)證書》,證書編號(hào):D15015****;資質(zhì)類別及級(jí)別:建筑工程施工總承包壹級(jí);有效期至2026年10月11日。2022年12月15日取得由重慶市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證,證書編號(hào):(渝)JZ安許證字〔2004〕00****;許可范圍:建筑施工;有效期至2025年12月14日。

        2.重慶市某工程監(jiān)理有限公司(以下簡稱“中*公司”)。成立日期:1999年6月14日;營業(yè)期限:1999年6月14日至永久;統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:9150**********970M;類型:有限責(zé)任公司;法定代表人: 周某蘭;注冊資本:柒佰萬元整;住所:重慶經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)開園禮嘉**號(hào);經(jīng)營范圍:工程監(jiān)理(甲級(jí)),建設(shè)工程技術(shù)咨詢服務(wù),設(shè)備監(jiān)理,工程項(xiàng)目管理,設(shè)計(jì)監(jiān)理等。2019年8月23日取得住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》,證書編號(hào):E15000****-4/1;業(yè)務(wù)范圍:房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)和市政公用工程監(jiān)理甲級(jí);有效期至2024年8月23日。

        二、事故基本情況?

        (一)事故現(xiàn)場情況

        1.本次事故發(fā)生于海成·水岸星座(一期)1號(hào)樓2單元,涉及到該單元3個(gè)位置:

        1樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái),距小區(qū)中庭高度1.5米,現(xiàn)場有安全帽、鐵鏈、鋼絲繩和吊裝帶。經(jīng)測量,鐵鏈長17.8米,重44千克;鋼絲繩長14.2米,重11千克;吊裝帶長17.65米,重6.6千克。(如圖一)

        ?

        圖一 1樓樓梯轉(zhuǎn)角處平臺(tái)

        13樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái),距小區(qū)中庭平面高35米,該平臺(tái)封閉風(fēng)管安裝預(yù)留口的木板被打開,洞口長1.1米,寬0.5米。該單元其余樓層風(fēng)管安裝預(yù)留口封閉完好。(如圖二)

        圖二 13樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)

        17樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái),距小區(qū)中庭平面高47米,該平臺(tái)風(fēng)井處有用鋼管設(shè)置的圍欄,圍欄內(nèi)有用竹夾板設(shè)置的操作平臺(tái)。竹夾板下方有四根鋼管,鋼管一方固定在剪力墻上,另一方用鋼管進(jìn)行了固定并搭建防護(hù)欄桿,竹夾板將整個(gè)風(fēng)井覆蓋。電動(dòng)提升機(jī)吊裝在18樓“工”字鋼架下方,位于竹夾板正上方。(如圖三)


        圖三 17樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)

        2.電動(dòng)提升機(jī)情況?

        ?? 產(chǎn)品名稱:環(huán)鏈電動(dòng)提升機(jī);電動(dòng)提升機(jī)產(chǎn)品型號(hào):DHP;

        額定起重量:5t;起重高度:9m;產(chǎn)品檢驗(yàn)日期為:2023年7月29日;檢驗(yàn)結(jié)果為:合格;制造單位:上海虎鴿起重機(jī)械有限公司。?

        (二)事故發(fā)生經(jīng)過

        2023年10月7日7時(shí)許,在某公司的安排下,程某、彭某林、魏某愉和文某連到1號(hào)樓做風(fēng)管安裝的準(zhǔn)備工作。魏某愉在1號(hào)樓2單元1樓清理建筑垃圾,文某連在1號(hào)樓1單元17樓清理建筑垃圾。程某和彭某林到1號(hào)樓1單元17樓,將10月6日拆卸的“工”字鋼運(yùn)送至1號(hào)樓2單元17樓。8 時(shí)許,程某和彭某林將“工”字鋼安裝在1號(hào)樓2單元的 18 樓。“工”字鋼安裝完畢后,程某、彭某林又返回1號(hào)樓1單元 17 樓,將電動(dòng)提升機(jī)及鐵鏈、鋼絲繩、吊裝帶拆卸下來,用時(shí)約20分鐘。因拆除下來的電動(dòng)提升機(jī)、鋼絲繩、吊裝帶較重不便搬運(yùn),程某和彭某林將電動(dòng)提升機(jī)主機(jī)鐵鏈拆開搬運(yùn),并將電動(dòng)提升機(jī)帶回1號(hào)樓2單元的 17 樓。8時(shí)40分許,程某和彭某林將電動(dòng)提升機(jī)安裝在 18 樓“工”字鋼下。然后,程某、彭某林再次返回1號(hào)樓1單元 17 樓,將拆卸下來的鐵鏈、吊裝帶和鋼絲繩分兩次搬運(yùn)至1號(hào)樓2 單元 17 樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處,約上午9時(shí)搬運(yùn)完畢。搬運(yùn)完畢后,程某將吊裝帶、鋼絲繩和鐵鏈安裝在一起(鐵鏈連接吊裝帶,吊裝帶連接鋼絲繩),并放在樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處,用時(shí)約30 分鐘。因鐵鏈、吊裝帶和鋼絲繩較重且混在一起,無法直接將鐵鏈懸掛在電動(dòng)提升機(jī)上,為分開鐵鏈、吊裝帶和鋼絲繩,程某將吊裝帶、鋼絲繩從竹夾板空隙處向下放,此時(shí)鐵鏈散落在樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處。在下放的過程中,程某從竹跳板縫隙向下觀察,發(fā)現(xiàn)吊裝帶和鋼絲繩被風(fēng)井內(nèi)壁殘留的穿墻螺絲掛住,程某用手提了一下吊裝帶,發(fā)現(xiàn)無法提動(dòng),于是程某便告知彭能夠林吊裝帶被掛住了,他下樓去處理。此時(shí),彭某林在 17 樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處等待程某。9時(shí)45分,程某下到 13樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)后,拆開封閉風(fēng)管安裝預(yù)留口的木板,用手拉拽吊裝帶和鋼絲繩,帶動(dòng)散落在17 樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處的鐵鏈。鐵鏈因受力且未固定便快速下落,將程某砸中,程某因安全帶上的安全繩未系掛在樓梯間防護(hù)欄桿上便同鐵鏈、吊裝帶和鋼絲繩一同墜落至1樓的樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處(墜落高度為33.5米)。

        (三)應(yīng)急救援及善后情況

        事故發(fā)生時(shí),彭某林在 17 樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處等待程某,突然發(fā)現(xiàn)平臺(tái)處的鐵鏈快速下落,于是彭某林呼喊程某,程某沒有回應(yīng)。彭某林立即從樓梯向下跑,在1樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處發(fā)現(xiàn)程某。程某躺倒該平臺(tái)處,頭部有血液流出,彭某林呼喊程某,程某無應(yīng)答。魏某愉在聽到彭某林呼喊聲后立即趕到現(xiàn)場,并撥打了120急救電話。縣人民醫(yī)院(縣120急救中心)救護(hù)車趕到事故現(xiàn)場后,經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員檢查確認(rèn),于9時(shí)59分當(dāng)場宣布程某死亡。

        2023年10月10日,某公司與死者家屬達(dá)成《工亡事故賠償協(xié)議書》,由某公司向死者家屬支付各類補(bǔ)償金共計(jì)135萬元。目前,死者已安葬,社會(huì)秩序穩(wěn)定。

        (四)事故報(bào)告情況

        事故發(fā)生后,彭某林向項(xiàng)目部報(bào)告事故情況,項(xiàng)目部將現(xiàn)場情況報(bào)告某公司。某公司及時(shí)將事故情況報(bào)告給縣住房城鄉(xiāng)建委,縣住房城鄉(xiāng)建委和龍門街道辦事處趕到事故現(xiàn)場了解情況,并及時(shí)向縣政府和縣應(yīng)急局報(bào)告了事故情況。

        (五)死者基本情況

        程某,男,29歲,戶籍地址:重慶市萬州區(qū)***長嶺崗,身份證號(hào):500**********26916,2023年 9月25日與某公司簽訂勞動(dòng)合同。

        三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失

        (一)人員傷亡情況

        該事故造成程某1人死亡。

        (二)直接經(jīng)濟(jì)損失情況

        ?該事故直接經(jīng)濟(jì)損失約135萬元。

        四、事故原因及性質(zhì)

        通過調(diào)查組的調(diào)查取證,根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》(GB6441-86)和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB6442-86)分析,認(rèn)定造成該次事故的原因如下:

        (一)直接原因

        人的不安全行為:程某在通風(fēng)管道安裝作業(yè)時(shí),未按照規(guī)定懸掛安全繩。

        物的不安全狀態(tài):散落在17 樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處的鐵鏈未固定。

        (二)間接原因

        1.某公司未制定電動(dòng)提升機(jī)安裝操作規(guī)程。

        2.某公司未按照規(guī)定對新入職的員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn),僅對程某等人進(jìn)行3小時(shí)安全教育培訓(xùn)。

        (三)事故性質(zhì)

        通過對本次事故直接原因和間接原因分析,認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

        五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

        1.程某,海成·水岸星座(一期)工程通風(fēng)管道安裝作業(yè)人員,未按照規(guī)定懸掛安全繩,且未固定17 樓樓梯轉(zhuǎn)角平臺(tái)處的鐵鏈,導(dǎo)致事故發(fā)生。程某違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條之規(guī)定,對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,鑒于其在事故中死亡,建議免于責(zé)任追究。

        2.某公司,海成·水岸星座(一期)工程總承包單位,未制定電動(dòng)提升機(jī)安裝操作規(guī)程,且未按照規(guī)定對新入職的員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款和《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》7.0.3條之規(guī)定,某公司對本次事故負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由縣應(yīng)急局給予行政處罰。

        3.崔某虹,海成·水岸星座(一期)工程項(xiàng)目經(jīng)理,未組織制定電動(dòng)提升機(jī)安裝操作規(guī)程,且未按照規(guī)定組織對新入職的員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第二項(xiàng)、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)和《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》7.0.3條之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)之規(guī)定,建議由縣應(yīng)急局給予行政處罰。

        4.周某偉,海成·水岸星座(一期)工程安全生產(chǎn)管理人員,未制定電動(dòng)提升機(jī)安裝操作方案,且未按照規(guī)定對新入職的員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第一項(xiàng)、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第二項(xiàng)和《施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)范》7.0.3條之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》九十六條之規(guī)定,建議由縣應(yīng)急局給予行政處罰,并由縣住房城鄉(xiāng)建委暫停或者吊銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格。

        5.中*公司,海成·水岸星座(一期)工程監(jiān)理單位,履職情況如下:每周召開一次監(jiān)理例會(huì),每季度召開一次安全專項(xiàng)會(huì)議,會(huì)議上對近期安全問題進(jìn)行梳理。每日進(jìn)行“防高墜”早中晚三檢,每周進(jìn)行一次全面安全檢查,書面指出施工現(xiàn)場所存在的安全隱患,并書面要求施工單位整改。截至 2023 年 10月,針對海成·水岸星座(一期)工程共下發(fā)關(guān)于安全方面的監(jiān)理通知單 30份(局部停工通知單兩份),工程暫停令1份,對現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)操作、違章作業(yè)以及多次出現(xiàn)的安全問題下發(fā)關(guān)于安全方面的罰款單 33 份。經(jīng)查,中泰公司履行了監(jiān)理單位職責(zé),建議不予處理。

        6.縣住房城鄉(xiāng)建委,海成·水岸星座(一期)工程負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門,2022年9月23日至2023年10月7日安全監(jiān)管履職情況如下:組織巫山縣“兩工地”召開全縣安全生產(chǎn)例會(huì)共8次,開展巫山縣安全管理人員繼續(xù)教育培訓(xùn),提高施工現(xiàn)場安全管理人員安全意識(shí)和安全管理水平,并加強(qiáng)對安全管理人員履職情況的管理。縣住房城鄉(xiāng)建委主要負(fù)責(zé)人帶檢查隊(duì)全縣在建項(xiàng)目30余次,其中對海成·水岸星座工程檢查5次;分管負(fù)責(zé)人帶隊(duì)檢查全縣在建項(xiàng)目50余次,針對海成·水岸星座工程檢查15次針對;另外在不同時(shí)段、不同節(jié)點(diǎn),開展專項(xiàng)檢查40余次。針對海成·水岸星座工程下發(fā)隱患整改通知書15 份,重大安全隱患停工整改通知書2份,行政處罰決定書(簡易程序)2份,罰款 0.2萬元,對項(xiàng)目經(jīng)理記3分,總監(jiān)理工程師記2分。經(jīng)查,縣住房城鄉(xiāng)建委在海成·水岸星座(一期)工程履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議不予處理。

        7.龍門街道辦事處,海成·水岸星座(一期)工程“屬地”安全生產(chǎn)監(jiān)督管理單位,履職情況如下:對轄區(qū)內(nèi)的建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行了全面的安全檢查和評估,要求各施工單位按照國家和地方的相關(guān)規(guī)定,建立健全施工現(xiàn)場安全管理體系。在施工過程中,對施工現(xiàn)場的安全防護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、人員培訓(xùn)等方面進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)管。對施工現(xiàn)場的消防、電氣、機(jī)械設(shè)備等重點(diǎn)部位進(jìn)行了專項(xiàng)檢查,確保施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)。2023年共組織建筑安全巡查檢查 16次,出動(dòng)人員 50 人次,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除建筑安全生產(chǎn)中的各類隱患和風(fēng)險(xiǎn),對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,及時(shí)通知相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行整改,并進(jìn)行跟蹤和督促,確保問題得到解決。經(jīng)查,龍門街道辦事處履行了“屬地”安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議不予處理。

        六、防范措施及建議

        為了從此次事故中深刻吸取教訓(xùn),避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生,針對本次事故的特點(diǎn),提出如下建議:

        (一)某公司要認(rèn)真吸取該次事故教訓(xùn),嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任。要建立健全各項(xiàng)安全操作規(guī)程,在安全技術(shù)交底時(shí)做到全面細(xì)致,并督促作業(yè)人員嚴(yán)格按照安全操作規(guī)程和安全技術(shù)交底的要求作業(yè)。要加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),特別是要足時(shí)、足量的完成對新入職員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn),不斷提高作業(yè)人員的安全意識(shí)。

        (二)縣住房城鄉(xiāng)建委要加強(qiáng)本行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。督促建筑施工企業(yè)加大安全教育培訓(xùn)力度,進(jìn)一步加強(qiáng)一線作業(yè)人員培訓(xùn)合格上崗。嚴(yán)格落實(shí)建筑工地“四口五臨邊”防護(hù)專項(xiàng)整治,并嚴(yán)格檢查安全操作規(guī)程的制定和安全技術(shù)交底及實(shí)際落實(shí)情況,強(qiáng)化安全管理。

        (三)龍門街道辦事處要深刻吸取本次事故的沉痛教訓(xùn)。在今后工作中,嚴(yán)格落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”“屬地監(jiān)管”的責(zé)任,要對轄區(qū)內(nèi)各建設(shè)項(xiàng)目開展一次隱患大排查大整治行動(dòng),重點(diǎn)檢查建設(shè)項(xiàng)目的安全教育培訓(xùn)、“四口五臨邊”防護(hù)措施、安全操作規(guī)程的制定和安全技術(shù)交底及落實(shí)情況,確保各類安全措施到位,隱患整改落實(shí)到位,杜絕事故發(fā)生。

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        巫山龍門重慶某建設(shè)工程有限公司“10.7”一般高處墜落事故調(diào)查組

        2023年11月20日

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