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2023年5月20日13時56分，重慶市某汽車運輸（集團(tuán)）有限責(zé)任公司巫山分公司駕駛員黃某華駕駛渝A195***大型普通客車從巫山縣城東轉(zhuǎn)盤往兩坪鄉(xiāng)七星公墓路口方向行駛，當(dāng)行駛至巫山縣國道348線705公里＋100米處時，遇乘客馬某靜從渝A195***大型普通客車后門下車后從車頭前橫過馬路時，將馬某靜卷入車下后擠壓，造成馬某靜1人死亡的一般道路運輸事故，事故直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國道路交通安全法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《重慶市安全生產(chǎn)條例》《重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局 重慶市公安局交通管理局關(guān)于規(guī)范道路運輸生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作的通知》（渝安監(jiān)發(fā)〔2018〕22號）和《重慶市應(yīng)急管理局 重慶市公安局交通管理局關(guān)于規(guī)范道路運輸生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理工作的補(bǔ)充通知》（渝應(yīng)急發(fā)〔2021〕63號）等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)縣政府批準(zhǔn)，同意成立由縣應(yīng)急局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣交通局和龍門街道辦組成的事故調(diào)查組。同時，邀請縣紀(jì)委監(jiān)委派員參與，對重慶市某汽車運輸（集團(tuán)）有限責(zé)任公司巫山分公司“5.20”一般道路運輸事故依法組織調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）死者基本情況

馬某靜，女，漢族，身份證號5002**********9269，戶籍地為重慶市巫山縣龍門街道**村，在本次事故中死亡。

（二）駕駛員基本情況

黃某華，渝A195***大型普通客車駕駛員，男，漢族，身份證號：5122**********067X，戶籍地為重慶市巫山縣巫峽鎮(zhèn)**村。于1998年取得機(jī)動車駕駛證 B證，2009 年駕駛證增駕為A1，有效期至2026年4月7日。取得了由重慶市交通局簽發(fā)的道路運輸駕駛員網(wǎng)上誠信（信譽）考核憑證，考核憑證編號：5000002**********0008，從業(yè)資格證號：51222**********067X，從業(yè)資格類別包括城市公共汽電車運輸駕駛員，考核周期：2022年12月至2023年12月。黃某華為重慶市某人力資源管理有限公司萬州分公司的職工，與該公司簽訂有《勞動合同書》，于2016 年公司委派到重慶市某汽車運輸（集團(tuán)）有限責(zé)任公司巫山分公司（以下簡稱某巫山公司）擔(dān)任駕駛員，與某巫山公司簽訂有《勞務(wù)派遣人員上崗協(xié)議》,最近一次簽訂時間為2023年1月22日，上崗協(xié)議期限為2023年1月22日起至2024年1月21日止。

（三）事故車輛情況

渝A195***號車輛為海格牌大型普通客車，檔案編號：500000159731，核定載人數(shù)54/22人，總質(zhì)量14000kg，整備質(zhì)量8150kg，車輛使用性質(zhì)為公交客運，品牌型號為海格牌AL*****GAEVN1，車輛識別代號為LK**********9414,發(fā)動機(jī)號碼為EM********10F。初次登記日期為2022年12月06日，強(qiáng)制報廢期止2035年12月06日，登記所有人為某巫山公司，登記機(jī)關(guān)為重慶市公安局交通管理局。注冊登記時車輛技術(shù)指標(biāo)和安全設(shè)施、安全狀況均符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，檢驗有效期至2023年12月31日。取得有巫山縣道路運輸事務(wù)中心頒發(fā)的《道路運輸證》，證號：渝交運管渝字500237007722號，發(fā)證時間：2022年12月29日。購買有陽光保險集團(tuán)機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險，保險單號碼：1055**********35178，保險有效期：2022年12月2日至2023年12月1日；購買有陽光保險集團(tuán)的新能源汽車商業(yè)保險，保險單號碼：1055**********32845，保險有效期：2022年12月10日至2023年12月9日；購買有陽光保險集團(tuán)的道路客運承運人責(zé)任保險，保險單號碼1055**********00370：保險有效期：2022年12月10日至2023年12月9日。該車運營線路為602公交線路，事發(fā)時實載乘客3人。

（四）道路基本情況

巫山縣城東轉(zhuǎn)盤往兩坪鄉(xiāng)七星公墓路口（七星環(huán)城路）方向，重慶市巫山縣國道348線705公里＋100米處。瀝青路面，路面完好，干燥，視線良好。道路沒有施劃有人行橫道。事故發(fā)生時天氣晴，無降水。

（五）事故車輛運行線路情況

渝A195***號大型普通客車運行路線為602公交環(huán)形線路，系某巫山公司于2020年8月28日向巫山縣道路運輸事務(wù)中心提出的新增申請，巫山縣道路運輸事務(wù)中心于2020年8月31日下發(fā)《關(guān)于江東新城公交運營線路的批復(fù)》（巫山道發(fā)〔2020〕12號）同意新增602路試運行公交線路，即某巫山公司獲得602公交線路特許經(jīng)營權(quán)，試運營線路站點為：發(fā)車點為東轉(zhuǎn)盤，終點站為江東小學(xué)，途經(jīng)麗景尚城、交警大隊、FM廣場、龍門橋岔路口、龍江大道、興云路、龍山路、凌云路，最后在江東小學(xué)原路返回。由于江東地區(qū)仍處于建設(shè)之中，巫山道路運輸事務(wù)中心于2020年10月16日召開專題會議對602線路作出優(yōu)化調(diào)整，602線路發(fā)車點、終點站以及途經(jīng)站點不變，只是調(diào)整發(fā)車時間。某巫山公司于2022年9月29日向巫山縣道路運輸中心提出了正式運行的申請，但是由于江東新城內(nèi)部路網(wǎng)不完善站點設(shè)置變更頻繁所以一直在試運行，無法進(jìn)入審批程序。后某巫山公司向巫山縣道路運輸事務(wù)中心提出將原602公交線路從江東小學(xué)延伸至七星路口，巫山縣道路運輸事務(wù)中心要求某巫山公司提供梨早村和七星村屬于城市規(guī)劃的文件，某巫山公司因主要負(fù)責(zé)人調(diào)動，在本次事故發(fā)生前未向巫山縣道路運輸事務(wù)中心提供正式的書面報告和相關(guān)資料，截至事故發(fā)生時602公交線路的規(guī)定路線仍以巫山縣道路運輸事務(wù)中心于2020年8月31日下發(fā)的《關(guān)于江東新城公交運營線路的批復(fù)》（巫山道發(fā)〔2020〕12號）為準(zhǔn)。但從2023年1月至本起事故發(fā)生時，某巫山公司602公線路公交車(包括渝A195***號大型普通客車)未按照縣交通局許可的運營線路和站點運營，超范圍經(jīng)營江東小學(xué)至七星環(huán)城路，存在重大安全隱患[[1]]。

（六）事故單位情況

某巫山公司為渝A195***號大型普通客車所屬單位。經(jīng)營性質(zhì)為國有全資。成立于2005年4月12日，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：915**********1359H，法定代表人：龔某。注冊登記地址：重慶市巫山縣高唐街道**路，營業(yè)期限：2005年4月12日至無固定期限。經(jīng)營范圍包括縣內(nèi)班車客運、巡游出租客運、縣際包車客運和公共汽車客運(巫山縣)等。道路運輸經(jīng)營許可證號：渝交運管許可字500101000001-2號，證件有效期2022年5月13日至2026年5月12日，許可經(jīng)營范圍包括縣內(nèi)班車客運、縣際包車客運和公共汽車客運(巫山縣)等。企業(yè)共有職工58人，駕駛?cè)藛T180人，車輛180輛。某巫山公司下設(shè)安全保衛(wèi)部、客運經(jīng)營部、財務(wù)管理部等6個部門，設(shè)有大昌鎮(zhèn)、平河鄉(xiāng)、雙龍鎮(zhèn)、福田鎮(zhèn)和翠屏6個車站。602公交線路共有5臺車輛參與運營，包括渝A195***大型普通客車。

（七）相關(guān)鑒定檢驗情況

1. 重慶市巫山縣公安局物證鑒定室巫山公鑒（病理）〔2023〕0018號鑒定意見為：馬某靜符合因交通事故致顱腦崩裂死亡。

2. 重慶市鑫道司法鑒定中心渝鑫技術(shù)鑒字〔2023〕T5-630號司法鑒定意見書鑒定檢驗結(jié)果為：渝A195***大型普通客車燈光信號有效；轉(zhuǎn)向有效；行駛系統(tǒng)、傳動系統(tǒng)工況正常無故障駐車制動有效；行車制動有效。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年5月20日6時30分許，駕駛?cè)它S某華駕駛渝A195***大型普通客車從巫山縣翠屏車站出發(fā)，到東轉(zhuǎn)盤載客后，開往龍門街道七星環(huán)城路，共進(jìn)行5次往返。

13時30分許，黃某華第6次駕駛渝A195***大型普通客車從東轉(zhuǎn)盤出發(fā)，約13時40分，在行駛至FM廣場公交站時，約4名乘客從該公交站上車，包括馬某靜及其祖父馬某杰，此時車上共6名乘客。途中有2名乘客下車。14時許，當(dāng)行駛至重慶市巫山縣龍門街道早陽村國道348線705公里＋100米（小地名：二道辦），馬某杰要求停車，黃某華將車輛停穩(wěn)后打開后門，馬某杰在車輛后門階梯處將馬某靜放在公路上后返回坐位。馬某靜下車后，沿車身右側(cè)往前走，準(zhǔn)備從車頭橫過道路。黃某華從左側(cè)后視鏡看到馬某靜母親在車輛后方，然后觀察右側(cè)后視鏡，沒有發(fā)現(xiàn)馬某靜。于是，黃某華啟動車輛前行，行駛幾米后，感覺車輛有顛簸便立即停車查看。黃某華看見馬某靜躺在渝A195***車輛右后方，馬某靜頭部朝公路，腳朝路肩帶，頭部破損變形，有腦髓和血液流出。

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，駕駛員黃某華立即向某巫山公司田某波報告事故情況，田某波要求黃某華立即報警。黃某華因緊張，誤撥高速救援電話12122，后田某波撥打122交通事故報警電話并報告事故情況。接著黃某華又撥打了110報警電話，報告事故情況。14時20分許，巫山縣公安局交通巡邏警察大隊石龍平交警中隊工作人員到達(dá)現(xiàn)場，并拉警戒帶，封鎖現(xiàn)場。14時30分許，巫山縣人民醫(yī)院120急救車到達(dá)現(xiàn)場，醫(yī)生對馬某靜診斷后，當(dāng)場宣布其死亡。

三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成馬某靜一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1. 直接原因

根據(jù)重慶市巫山縣公安局交通巡邏警察大隊《道路交通事故認(rèn)定書》（第5037**********0029號），本次事故的直接原因為：駕駛?cè)它S某華駕駛渝A195***大型普通客車上下客后起步時未仔細(xì)觀察車身周圍情況、未按照規(guī)范操作、未確保安全通行，對此次事故的發(fā)生負(fù)全部責(zé)任。

2. 間接原因

某巫山公司602線路公交車（包括渝A195***大型普通客車）未按照縣交通局許可的運營線路和站點運營，超范圍經(jīng)營江東小學(xué)至七星環(huán)城路，存在重大安全隱患。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，本次事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）建議給予處理的單位和人員

1．黃某華。渝A195***大型普通客車駕駛員，在駕駛渝A195***大型普通客車上下客后起步時未仔細(xì)觀察車身周圍情況、未按照規(guī)范操作、未確保安全通行，導(dǎo)致事故發(fā)生。其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條和《道路交通事故處理程序規(guī)定》第六十條第一款第一項之規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有全部責(zé)任。建議由縣公安局對黃某華立案偵查，按照相關(guān)法律規(guī)定追究其刑事責(zé)任。

2.某巫山公司。渝A195***大型普通客車的主體責(zé)任單位。其602線路公交車（包括渝A195***大型普通客車）未按照縣交通局許可的運營線路和站點運營，超范圍經(jīng)營江東小學(xué)至七星環(huán)城路，存在重大安全隱患。以上行為違反了《城市公共汽車和電車客運管理規(guī)定》第三十條和《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十三條之規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四第一款第一項規(guī)定，建議由巫山縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。

3.萬某祥。某巫山公司副經(jīng)理，分管安全保障部和客運生產(chǎn)經(jīng)營部，在2023年4月27日某巫山公司領(lǐng)導(dǎo)班子調(diào)整后，未向新任主持公司全面工作的副經(jīng)理龔某報告公司存在的重大安全隱患【某巫山公司602線路公交車（包括渝A195***大型普通客車）未按照縣交通局許可的運營線路和站點運營，超范圍經(jīng)營江東小學(xué)至七星環(huán)城路】。以上行為違反了《重慶市安全生產(chǎn)條例》第十六條第一款第三項之規(guī)定，對本次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《重慶市安全生產(chǎn)條例》第五十一條之規(guī)定，建議由巫山縣應(yīng)急管理局給予行政處罰。

4.巫山縣交通局。縣交通運輸行業(yè)主管部門，負(fù)責(zé)全縣道路運輸行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，對所屬交通事務(wù)管理機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行監(jiān)督管理。督促某巫山公司安全隱患整改不力，未及時消除某巫山公司存在的重大安全隱患，并存在行政許可不規(guī)范的問題，建議縣交通局向縣人民政府作出書面檢查。

（二）建議不予處理的單位和人員

1.龔某。某巫山公司主持工作的副經(jīng)理。根據(jù)重慶市某汽車運輸（集團(tuán)）有限責(zé)任公司文件《關(guān)于牟一軍等通知任免職的通知》，龔某于2023年4月24日被聘任為某巫山公司主持工作的副經(jīng)理，于4月27日到任后開展了以下工作：4月28日組織公司安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員召開“五一”節(jié)前安全生產(chǎn)工作布置會議，就“五一”節(jié)期間及當(dāng)前工作進(jìn)行安排。“五一”節(jié)期間，履行值班領(lǐng)導(dǎo)工作職責(zé)，帶領(lǐng)部室值班人員對站場的源頭安全管理情況進(jìn)行巡查，利用車輛動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)和站場視頻監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行管理。4月29日、5月13日在大昌和騾坪線路開展路檢路查，并開展相應(yīng)的告誡工作。5月4日組織召開了5月份的職工培訓(xùn)大會，組織全體職工學(xué)習(xí)宣貫《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》。“5.20”事故發(fā)生后，帶領(lǐng)安保部工作人員立即趕往事故現(xiàn)場配合主管部門開展事故現(xiàn)場處置于，并于當(dāng)日與死者家屬方達(dá)成事故前期處置（死者安葬）賠償協(xié)議。5月21日上午組織召開了“5.20”事故緊急工作布置會，對事故的基本情況和前期情況進(jìn)行了通報，并對事故后續(xù)處置事宜進(jìn)行安排；當(dāng)日下午組織公司工作人員召開了“5.20”道路交通安全事故警示會議；當(dāng)日晚上組織公司全體公交車駕駛員開展“5.20”事故警示通報會議，并進(jìn)行了5月公交車駕駛員月度培訓(xùn)。經(jīng)查，龔某履行了生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，建議不予處理。

2.巫山縣交通巡邏警察大隊。負(fù)責(zé)管理全縣交通，按要求開展了以下工作：以“防事故、保安全、保暢通”為重點，維護(hù)道路交通秩序，糾正和處理道路交通安全違法行為，預(yù)防和處理道路交通事故，開展交通安全宣傳，管理車輛和駕駛?cè)耍瑘?zhí)行交通警衛(wèi)任務(wù)，建設(shè)、維護(hù)和監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)道路交通設(shè)施;負(fù)責(zé)巡邏防控。針對某巫山公司602線路公交車超范圍運營行為，巫山縣交通巡邏警察大隊進(jìn)行了現(xiàn)場檢查，在《道路交通安全源頭管理檢查表》和《道路交通安全源頭管理隱患整改通知書》（編號：20230209）中要求某巫山公司602線路公交車嚴(yán)禁超線行駛；并向縣交通局轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)道路運輸源頭安全隱患監(jiān)管工作的通知》（巫山安交辦發(fā)[2023]9號），其中第2條隱患為“巫山—江東小學(xué)的公交車超出線路至七星”,要求縣交通局加強(qiáng)安全監(jiān)管，及時消除安全隱患。

公路巡邏民警石龍坪中隊。巫山縣交通巡邏警察大隊下設(shè)單位，負(fù)責(zé)轄區(qū)公路交通安全管理和農(nóng)村道路交通事故預(yù)防及處理，協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所開展交通管理和交通委托執(zhí)法，依法維護(hù)公路交通治安秩序。2023年1月至5月工作開展如下：針對轄區(qū)客運車輛，建立車輛和駕駛?cè)伺_賬。加強(qiáng)運營車輛駕駛?cè)税踩逃图彝グ踩麄鳎c每位客運駕駛員簽訂安全責(zé)任書，并做好交通安全談話記錄。以宣傳交通安全法為重點，不斷提高參與者的交通安全意識，組織召開了3次客運車以及大貨車司乘人員教育大會，開展交通宣傳20次。檢查登記車輛6000余次，查處交通違法行為2000余次，其中飲酒和醉酒駕駛機(jī)動車25起；檢查客運車輛和民爆物品運輸車輛，并3次對客運車輛和1次對危險物品運輸車輛駕駛員進(jìn)行處罰。經(jīng)查，巫山縣交通巡邏警察大隊履行了安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議不予處理。

3.龍門街道辦事處。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)應(yīng)急管理、消防管理、安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管等職責(zé)，協(xié)助開展危險化學(xué)品、煙花爆竹等安全生產(chǎn)日常監(jiān)管等工作。2023年1-5月工作情況如下：召開安全會議5次，道路交通安全專題會議1次，強(qiáng)化道路安全風(fēng)險研判。開展轄區(qū)道路交通安全執(zhí)法檢查40 余次，聯(lián)合龍門派出所、勤務(wù)二中隊對道路交通開展執(zhí)法檢查5 次，出動執(zhí)法人員 100 余人次，共查處違法車輛 63 起，其中警告 32起，罰款 31 起，共計 1610 元。在梨早道路交通勸導(dǎo)站設(shè)置道路交通安全宣傳專欄，利用 LED 電子顯示屏滾動播放道路交通安全警示信息，在農(nóng)村道路、村(社區(qū))、企業(yè)、學(xué)校進(jìn)行道路交通安全宣傳 40 余次，發(fā)放各類宣傳資料 150 余份。開展轄區(qū)道路隱患排查 40 余次，發(fā)現(xiàn)隱患 28 處，其中安裝警示標(biāo)志 23 塊，安裝凹凸鏡4塊，全部隱患整改完成。經(jīng)查，龍門街道辦事處履行了屬地安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任，建議不予責(zé)任追究。

六、事故防范和整改措施建議

（一）某巫山公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任。合法經(jīng)營，及時申請辦理相關(guān)許可。重視安全生產(chǎn)工作，及時整改生產(chǎn)安全事故隱患。

（二）縣交通局要認(rèn)真落實交通運輸行業(yè)主管部門的安全監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范行政許可，及時解決整治行業(yè)監(jiān)管中存在的問題。

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巫山龍門重慶市某汽車運輸（集團(tuán)）有限責(zé)任公司

巫山分公司“5.20”一般道路運輸事故調(diào)查組

2023年9月20日